Règles essentielles I
- Terme médical : Un terme médical doit être restitué sans approximation lorsqu’il est déterminant pour le document.
- Nom de médicament : Le nom d’un médicament doit être copié avec une attention particulière.
- Dosage : Un dosage est une donnée sensible qui doit conserver valeur et unité.
Règles essentielles II
- Identité : L’identité du patient doit être restituée sans confusion avec celle d’un autre dossier.
- Date de naissance : La date de naissance est un identifiant important dans un dossier.
- Secret professionnel : Les informations médicales ne doivent être divulguées qu’aux personnes autorisées selon les règles applicables.
Règles essentielles III
- Abréviation médicale : Une abréviation médicale ambiguë doit être traitée avec prudence.
- Résultat biologique : Une valeur de résultat biologique doit conserver chiffre, unité et éventuellement signe ou référence dictée.
- Rendez-vous médical : Les informations de rendez-vous incluent au minimum les éléments dictés : date, heure, service ou personne.
- Traçabilité : La provenance d’une information médicale doit rester identifiable dans le circuit documentaire.
Mises en situation
- Un terme clinique est dicté.
- Un nom de médicament est dicté rapidement.
- Une prescription mentionne 500 mg.
- Deux patients ont des noms proches.
- Deux patients ont le même nom.
- Un tiers non autorisé demande le contenu d’une note.
- Une abréviation peut avoir plusieurs sens.
- Un résultat 4,2 mmol/L est dicté.
- Un rendez-vous complet est dicté.
- Une note est dictée par un professionnel.
Conduites attendues
- Vérifier son orthographe dans une source autorisée si nécessaire.
- Vérifier l’orthographe si une source fiable est disponible.
- Restituer 500 mg exactement.
- Vérifier le bon dossier avant validation.
- Utiliser la date de naissance pour distinguer les dossiers si le processus le prévoit.
- Refuser la divulgation et suivre la procédure.
- Vérifier le contexte ou la source avant restitution finale.
- Restituer 4,2 mmol/L.
- Préserver tous les éléments opérationnels.
- Conserver les repères nécessaires à son attribution selon la procédure.
Pièges à éviter
- Le remplacer par un mot courant de sens voisin.
- Inventer une orthographe phonétique.
- Écrire 500 sans unité.
- Choisir l’identité la plus familière.
- Ignorer la date parce que le nom semble suffisant.
- Lire la note à voix haute dans l’accueil.
- Choisir le premier sens trouvé.
- Écrire 42 sans unité.
- Omettre le service pour gagner du temps.
- Supprimer toute indication de source.